PC(Pai Chai) PRIDE CLUB 회원가입신청서

< 1구좌 매월 1만원 >

□ 신규가입    □ 구좌증액

기부자 정보	성명 법적 생년월일 (기부금영수증 발급 원할 시 주민번호 기재)
약정 금액	□1구좌 □3구좌 □5구좌 □10구좌 □20구좌 □30구좌 □특별후원( )구좌
자동이체 은행정보	은행명 은행 / 예금주명 (매달 25일 인출예정) 계좌번호
일시납 계좌번호	91885062259 / 국민은행 / 배재고등학교
연락처	휴대전화 이메일 @
주소
구분	□ 동창 : 졸업년도 년 □ 학부모 : 학생성명 □ 교직원 □ 배재를 사랑하는 사람
가입을 권유 하고 싶은 분	성명 휴대전화

※ 구좌 증액을 원하시는 경우 기부자 정보(성명), 약정 금액(추가 구좌 수), 연락처(휴대전화)를 기입해 주시기 바랍니다.

개인정보 수집이용 및 제3자 제공동의    □동의함   □동의안함

· 수집 및 이용목적 : CMS 자동이체를 통한 기부금 수납, 기부자 예우

· 수집 항목 : 성명, 생년월일, 휴대전화, 이메일 주소, 은행명, 예금주명, 계좌번호, 서명, 주소, 교우정보	· 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 자동이체 종료일(해지일) 후 5년까지

· 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 거부될 수 있습니다.

· 개인정보를 제공받는 자 : 금융결제원 및 은행 등 금융기관

· 기부금 영수증 발급명세 작성 및 연말정산용 기부금영수증 발급목적으로 주민등록번호 처리

(소득세법 시행령 제113조 제1항, 제208조의 3 등에 의거)

본인은 개인정보에 관한 위 사항에 동의하며, 위와 같이 정기기부를 신청합니다.

※ 기부하신 기부금은 전액 세제혜택을 받으실 수 있습니다.

서명일   20    년      월       일

기부자 성함                      (서명 또는 인)

배재고등학교운영위원회위원장 귀하